| 公
民
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姓 名
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身份證號碼
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| 工作單位
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| 通信地址
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| 聯(lián)系電話
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手機(jī)號碼
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| 電子郵箱
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郵政編碼
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| 所需政府信息情況
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所需的政府信息
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文件名稱
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文號
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| 或者其他特征描述:
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| 所需政府信息的用途(單選,并提供自身特殊需要關(guān)聯(lián)性證明)
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□自身生活特殊需要 □自身生產(chǎn)特殊需要 □自身科研特殊需要
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| 是否申請減免費(fèi)用（單選）
(僅供公民申請)
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□申請(減免費(fèi)須提供證明) □不
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| 提供政府信息的指定方式(單選)
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□紙質(zhì)文本 □電子郵件 □其他
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| 獲取政府信息的方式(單選)
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□郵寄 □傳真 □網(wǎng)上獲取 □自行領(lǐng)取 □當(dāng)場查閱、抄錄
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| 申請人簽名
或蓋章
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申請時(shí)間
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年 月 日
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| 依法合理使用政府信息承諾協(xié)議
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本人承諾所獲取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及隨意擴(kuò)大公開范圍。
承諾人簽名：
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受理號： 〔 〕 號（由受理員填寫，與回執(zhí)號一致） 受理員：
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鶴山政府網(wǎng)
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